Material scris pentru platforma specializată DespreObezitate.ro de Dr. Oana Pop, Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice – Hyperclinica Medlife Oradea.

Hemocromatoza, reprezintă o boală de metabolism, cu un determinism genetic care se caracterizează prin tendința de acumulare în exces a fierului, în țesuturi și organe. Această acumulare determină efecte patogene la nivel sistemic.

Afecțiunea se poate manifesta prin:

  • Ciroză hepatică
  • Diabet zaharat
  • Melanodermie = hiperpigmentare cutanată
  • Cardiomiopatie
  • Artropatie
  • Hipogonadism
  • Endocrinopatii care pot crește riscul de apariție a hepatocarcinomului

Diagnosticul precoce al bolii, în perioada asimptomatică sau frustă, ajută foarte mult, astfel încât, tratamentul ameliorează net prognosticul.

Prima descriere a hemocromatozei, a avut loc în anul 1865, de către Trousseau, care a descris așa numitul “diabet bronzat”, care reprezintă asocierea dintre diabet zaharat și hiperpigmentarea tegumentară. În anul 1882, Hanot și Chauffard, au descris pentru prima oară afectarea hepatică din hemocromatoză, pe care au numit-o  “ciroză hipertrofică pigmentară”. Denumirea de “Hemocromatoză” a fost dată în anul 1889 de către Recklinghausen.

Hemocromatoza este considerată cea mai frecventă formă a sindromului de supraîncărcare cu fier a organismului.

Hemocromatoza primară – ereditară 

Este cauzată de anomalii înăscute ale proteinelor cu rol în homestazia fierului, ceea ce determină absorbția sa excesivă din intestin.

Hemocromatoza secundară

Survine secundar unor:

  • Anemii
  • Sindrom metabolic
  • Boli hepatice
  • Alcoolism

În hemocromatoză, organismul primește și depozitează o cantitate de fier care depășește nevoile de consum. De exemplu, dacă o persoană sănătoasă absoarbe aproximativ 10% din cantitatea de fier alimentar, o persoană care suferă de hemocromatoză poate reține un procent de aproximativ 30% de fier alimentar, ceea ce va duce în timp la stocarea unor cantități de

5-20 de ori mai mari decât necesarul fiziologic. Corpul uman, nu este dotat cu mecanisme naturale de eliminare a fierului în exces, acesta fiind înmagazinat în unele organe, astfel încât survine afectarea organelor, ceea ce  poate duce până la insuficiență hepatică, cardiacă, boală pancreatică.

Etiopatogenie

Pierderile de fier din corpul uman sunt mici, astfel încât pot fi compensate doar de pierderea a 1-2 mg/zi de fier. Necesarul zilnic pentru eritropieză este de 20 mg de fier, iar capitalul feeric total al adultului este de 3000-4000 mg.

 Surse de fier

În organism fierul pătrunde prin alimentație. Menținerea cantității totale din corp se realizează prin controlul absorbției intestinale, ce are loc în porțiunea proximală a duodenului, prin marginea în perie, de la polul laminal al eritrocitelor.

Transferina

Este proteina de transport plasmatic a fierului, fiind secretată activ de către hepatocite.

Feritina

Reprezintă a doua moleculă cu rol de înmagazinare a fierului. Cele mai multe molecule de feritină sunt utilizate pentru depozitarea intracelulară a fierului, cu excepția unei mici cantități ce suferă un proces de glicozilare și este secretată în plasmă. Se știe că producția feritinei este încetinită atunci când capitalul de fier al organismului este redus, astfel încât fierul intracelular nu mai suferă procesul de înmagazinare, ci este ghidat a ajunge către funcțiile celulare active. Când cantitatea totală de fier este marită, producția de feritină crește, pentru a face față nevoilor sporite de stocare.

Mecanisme patogenice

  1. Din punct de vedere al mecanismului general, fierul în exces are un potențial toxic pentru țesuturi, deoarece apare așa numita reacție Fenton. Reacția Fenton înseamnă că fierul 2+ , catalizează formarea de radicali hidroxil înalt reactivi. Acești radicali hidroxil prezintă un efect distructiv marcat asupra structurii membranelor celulare, proteinelor și ADN-ului. Excesul de fier duce la dezvoltarea progresivă a fibrozei cu remodelarea organelor țintă. Leziunile inflamatorii sunt absente atunci când nu coexistă altă boală.
  2. Forme de hemocromatoză ereditară

Există 4 tipuri de hemocromatoză ereditară, în funcție de gena afectată:

  • HC ereditară asociată cu mutații ale genei HFE = este cauzată de un defect al genei HFE, care modulează cantitatea de fier absorbită din alimente, prin intermediul acțiunii sale reglatoare asupra expresiei hepcidinei;
  • HG juvenilă = este o formă de boală a cărei manifestări sunt comune cu cele ale HC ereditare tip 1, instalată însă mult mai precoce, fiind afectați adolescenții și adulții tineri, cu vârste între 15-30 ani;
  • HC ereditară asociată cu mutații ale genei TFR2 – este rară și relativ limitată, la câteva familii de origine sud-europeană și japoneză;
  • Boala feroportinei- ale cărei mutații se transmit autozomal dominant și sunt legate de o formă de supraîncărcare cu fier
  1. HC secundară – unor anemii însoțite de o activitate eritroidă crescută și/sau eritropoieză ineficientă.

Tablou clinic

Hemocromatoza ereditară survine de cele mai multe ori la nord-europeni. Distribuția pe sexe pare a fi egală spre variabilă. Pacienții de sex masculin sunt diagnosticați la o vârstă mai tânără, între 30-50 de ani , față de femei, la care vârsta medie de diagnostic este mai mare de 50 de ani. Pentru un diagnostic pozitiv și diferențial al bolii se va realiza anamneza, examenul clinic și se vor evidenția datele de laborator.

Anamneza

Aduce informații importante despre antecedentele heredocolaterale, astfel încât se va cunoaște dacă există membrii ai familiei care suferă de hemocromatoză, sau care au avut artrită sau boală hepatică de etiologie neprecizată.

Cea mai frecventă este durerea abdominală localizată epigastric, în hipocondrul drept sau stâng, periombilical sau “în bară”

Intensitatea este mică, nu răspunde la medicația uzuală și se asociază cu anorexie și/sau diaree.

Alte simptome sunt astenia fizică, fatigabilitatea, artralgiile, crampe musculare, scăderea libidoului, acuze cardiace și dispnee.

Manifestări clinice

În cazul în care diagnosticul și tratamentul nu sunt precoce, fierul se poate depozita în organele interne astfel încât să survină o serie de semne și simptome după cum urmează:

  • Melanodermia – hiperpigmentarea tegumentară – tegumentele au o colorație închisă, par a fi “bronzate”, mai accentuate pe față, ceafă, partea dorsală a mâinilor dar și pe cicatrici.  Aspectul pielii este gri-metalic similar cu ardezia. Tegumentele sunt uscate, se descuamează ușor și au tendință la atrofie.
  • Diabetul zaharat = este prezent la 30-50% dintre pacienții cu semne clinice de boală constiuită. Se observă la unii pacienți o insulinorezistență marcată, astfel încât evoluția terapeutică poate fi spre insulină;
  • Afectarea hepatică – se poate manifesta cu hepatomegalie, semne de insuficiență hepatică – icter, steluțe vasculare, eritem palmar, ginecomastie – și semne de hipertensiune portală – spelenomegalie, varice esofagiene și ascită.

Aproximativ 30% dintre acești pacienți au risc de a dezvolta un hepatocarcinom, chiar dacă a fost inițiat tratamentul de evacuare a fierului din corp.

  • La nivel cardiac, excesul de fier poate duce la dezvoltarea unei cardiomiopatii de tip restrictiv a cărei evoluție este spre o decompensare cardiacă globală severă, greu reversibilă sub tratament. Tulburările de ritm și de conducere sunt secundare excesului de fier de la nivelul nodulilor sino-atrial și atrio-ventricular;
  • Artropatia – se poate manifesta prin accese pesudogutoase sau prin artralgii cronice, la 20-35% din pacienți.
  • Interesarea gonadică se manifestă cu hipogonadism, dar și cu scăderea libidoului, tulburări de dinamică sexuală și menopauză precoce;

Investigații de laborator

  • Sideremia = cu valori crescute, între 150-200 micomol/L;
  • Capacitatea totală de legare a fierului = valorile sunt normale spre scăzute;
  • Saturația transferinei = este crescută;
  • Feritinemia = poate crește foarte mult, și se corelează cu un risc mărit de fibroză hepatică și cardiacă

Diagnostic și screening

  1. Diagnostic

Se bazează pe următoarele criterii:

    • anamneză
    • examen fizic = triada melanodermie + ciroză hepatică + diabet zaharat
    • explorări paraclinice
  2. Screening

Screeningul, nu este pe deplin definit, ca atare se poate vorbi despre:

  • Testare genetică
  • Examene de laborator
  1. Prognostic

Inițierea precoce a flebotomiilor, anterior afectării organelor interne, poate preveni instituirea bolilor specifice.

Bolile de organ, deja constituite nu se vindecă, dar sub tratament, evoluția poate fi favorabilă.

Dacă este instalată deja ciroza hepatică, crește riscul de hepatocarcinom. Nu se ameliorează nici afectarea articulară, chiar dacă se înlătură excesul de fier din organism.

  1. Tratament
  • Flebotomia repetată – este eficientă și ieftină;
  • Chelatorii de fier – indicați la pacienții la care flebotomia este contraindicată. Se utilizează intravenos sau subcutan, 750-2000 mg/zi de Desferoxamina
  • Dieta – presupune evitarea alimentelor bogate în fier, a consumului de băuturi alcoolice, a suplimentelor de fier și a vitaminei C.

Bibliografie selective:

  1. Tratat Român de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban, vol II – pg. 533-543
  2. https://emedicine.medscape.com/article/177216- overview

Foto: Claudiu Szabo