Conf. Dr. Camelia Diaconu, de la Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, ne oferă informații utile cu privire la relația dintre bolile de inimă și boala cronică de rinichi, într-un interviu acordat comunității de Cardiologie Modernă. Medic primar medicină internă și cardiologie, Camelia Diaconu este Șefa Clinicii de Medicină Internă a Spitalului Clinic de Urgență București.

Am ales să vorbim pe această temă, întrucât boala cronică de rinichi (BCR) este uneori subevaluată din punct de vedere medical și puțin conștientizată de către cei expuși acesteia sau chiar de către cei deja împovărați cu această boală.

Complexitatea bolii cronice de rinichi este dată, ca și în cazul altor boli, de silențiozitatea acestei patologii, dar și de numărul mare de bolnavi. Pacienții aflați la riscul cel mai înalt de a face BCR sunt cei care cumulează factori de risc ca vârsta înaintată, diabet zaharat, hipertensiune arterială (HTA), dislipidemie (valori crescute ale colesterolului și trigliceridelor), cărora li se adaugă alți factori nontradiționali de risc.

Prezența insuficienței cardiace favorizează apariția și progresia bolii cronice de rinichi și invers

Conf. Dr. Camelia Diaconu ne oferă câteva lămuriri în legătură cu acest tandem dintre bolile de inimă și boala cronică de rinichi, despre ce stă la baza asocierii dintre cele două patologii și despre cum funcționează în această legătură de afectare reciprocă:

”Insuficiența cardiacă cronică reprezintă stadiul final de evoluție al majorității bolilor cardiovasculare. Incidența și prevalența insuficienței cardiace și a bolii cronice de rinichi sunt în creștere, mai ales în rândul populației vârstnice, de aceea cunoașterea și înțelegerea interacțiunilor dintre cord și rinichi sunt esențiale pentru a dezvolta cele mai bune strategii de prevenție, diagnostic și tratament. Categoriile populaționale aflate la risc pentru insuficiența cardiacă și boala cronică de rinichi, în afara vârstnicilor, sunt pacienții cu hipertensiune arterială, diabet zaharat sau alți factori de risc cardiovascular și renal. Prezența insuficienței cardiace (IC) favorizează apariția și progresia bolii cronice de rinichi și invers. Asocierea celor doua afecțiuni – sindromul cardio-renal – crește riscul de spitalizare și deces, precum și cel de terapie de substituție renală – dializa. O altă problemă este legată de faptul că pacienții cu insuficiență cardiacă si boala cronică de rinichi au un răspuns mai slab la tratamentul medicamentos conventional, recomandat de ghidurile internaționale.

Există multe legături fiziologice între sistemul cardiovascular și rinichi. Asocierea complexă dintre BCR și bolile cardiovasculare este explicată printr-un cumul de factori de risc cardiovascular, atât tradiționali (vârsta înaintată, HTA, diabetul zaharat, dislipidemia), cât și nontradiționali, specifici bolii cronice de rinichi (anemia, supraîncărcarea volemică, anomaliile metabolismului mineral, proteinuria, malnutritia, stresul oxidativ, inflamația). În final, majoritatea pacienților cu BCR ajung să decedeze din cauza bolilor cardiovasculare.

Factorii tradiționali de risc cardiovascular nu sunt principalii responsabili pentru riscul cardiovascular înalt al bolnavului cu boală cronică de rinichi și de aceea, intervențiile terapeutice standard, utile în populația generală, sunt ineficiente la bolnavii renali. Factorii nontradiționali de risc, pe care i-am expus anterior, sunt responsabili pentru ateroscleroza accelerată, precoce, calcificările vasculare și valvulare ale pacienților cu boală cronică de rinichi, ca și pentru hipertrofia ventriculului stâng. Pe de altă parte, modificările hemodinamice din bolile cardiovasculare activează procesele de inflamație și fibroză renală, cu apariția disfuncției renale. Toxinele uremice intervin și ele în patogeneza și progresia sindromului cardio-renal, ca și anomaliile metabolismului fosfo-calcic, deficitul de vitamina D etc.”

Prevalența insuficienței cardiace crește odată cu declinul funcției renale

Influența care se exercită, bidirecțional, între cele două patologii, bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi, pune în evidență mai ales pericolul dat de insuficiența cardiacă.

”La pacienții cu boală cronică de rinichi insuficiența cardiacă reprezintă principala complicație cardiovasculară și prevalența sa crește odată cu declinul funcției renale. De fapt, boala cronică de rinichi este considerată un factor independent de risc cardiovascular crescut. În momentul diagnosticării bolii cronice de rinichi, afectarea vasculară este, de obicei, deja avansată și ireversibilă. Remodelarea miocardului și a arterelor conduce la cardiomiopatie, ateroscleroză precoce, rigiditate arterială, calcificări vasculare, cu apariția bolii cardiace ischemice, HTA, a insuficienței cardiace, a deceselor de cauză cardiovasculară și cerebrovasculară, la progresia bolii renale până la stadiu terminal. Hipertrofia ventriculului stâng este strâns legată de apariția insuficienței cardiace și este factor de risc independent pentru mortalitate. Hipertensiunea arterială este atât cauză, cât și consecință a bolii cronice de rinichi.”

Analize și evaluări în stabilirea diagnosticului BCR. Tratament?

Persoanele care suspicionează afecțiuni ale rinichilor, mai ales cele care se știu purtătoare ale unor boli cardiovasculare, pot verifica afectarea renală prin efectuarea unor teste aflate la îndemâna celor mai mulți dintre noi.

”Diagnosticul de boală cronică de rinichi se stabilește în urma efectuării unor analize de sânge (uree, creatinină, hemograma, electroliți serici, calciu, fosfat seric) și urină (examen sumar de urină, sediment urinar, proteinuria pe 24 ore sau raportul proteine/creatinină), ca și a unor investigații imagistice. În funcție de etiologia suspectată, se poate apela la biopsie renală sau alte teste specifice.

Tratamentul hipertensiunii arteriale este o țintă terapeutică importantă pentru a reduce riscul de progresie a bolii cronice de rinichi, hipertensiunea fiind un factor modificabil de risc. În general, valorile tensiunii arteriale la pacienții cu boală cronică de rinichi sunt mai greu de controlat. Potrivit celui mai recent ghid al Societății Europene de Hipertensiune, valorile-țintă ale tensiunii arteriale la pacienții cu BCR sunt 130-140 mmHg pentru tensiunea sistolică și 70-80 mmHg pentru cea diastolică.

Principala dificultate de tratament o reprezintă, de fapt, tratamentul bolilor cardiovasculare la pacientul renal cronic. Deși strategiile de tratament ale insuficienței cardiace la pacienții cu sau fără BCR sunt identice, prezența bolii renale ridică probleme speciale, mai ales la pacienții cu o rată estimată a filtrării glomerulare mai mică de 30 ml/min/1,73 m2, care au fost excluși din marile studii clinice și la care riscul de toxicitate poate complica terapia.”

Vitamina D – pacienți cu boală cardiovasculară – pacienți cu boală cronică de rinichi

”Deficitul sau nivelul seric insuficient al vitaminei D se asociază cu un risc crescut pentru diverse boli cronice, de la hipertensiune arterială la diabet zaharat și cancer, ca și cu mortalitate crescută prin boli cardiovasculare, de aceea corectarea sa este foarte importantă. Pacienții cu boală cronică de rinichi (mai ales cu stadii avansate) tind să petreacă mai puțin timp afară, în aer liber, adică sintetizează mai puțin vitamina D. Deficitul de vitamina D secundar bolii cronice de rinichi conduce și la o secreție anormală de insulină și rezistență la insulină, cu riscul apariției diabetului zaharat, alt factor major de risc cardiovascular; este dovedit faptul că suplimentarea cu vitamina D ameliorează statusul glicemic. Vitamina D se administrează la pacienții cu boală cronica de rinichi și hiperparatiroidism secundar, pentru supresia parathormonului.”

Un management optim de prevenție, diagnostic și terapie

Conf. Dr. Camelia Diaconu este de părere că strategiile de reducere a riscului cardiovascular la pacienții cu boală cronică de rinichi trebuie individualizate în funcție de stadiul bolii renale.

”Intervențiile non-farmacologice au ca țintă factori ce țin de stilul de viață: fumatul, obezitatea, aportul de sare, activitatea fizică. Tratamentul corect al dislipidemiei si al hipertensiunii arteriale, ca și al diabetului zaharat, poate întârzia instalarea bolii cronice de rinichi. Trebuie prevenit deficitul de vitamina D și tulburările electrolitice. Utilizarea beta-blocantelor, a inhibitorilor sistemului renina-angiotensina-angiotensinogen, a statinelor si a aspirinei în doză mică este utilă în stadiile precoce de boală cronică de rinichi. Controlul medical anual este extrem de important pentru screening-ul bolilor cardiovasculare și al bolii cronice de rinichi, mai ales la pacienții cu factori de risc. Managementul diagnostic și terapeutic al bolnavului cu boală cardiovasculară și boală cronică de rinichi presupune colaborare interdisciplinară între medicul de familie, internist, cardiolog și nefrolog”, a concluzionat la finalul interviului Conf. Dr. Camelia Diaconu.